Hedef Sağlık: Kamu kurumlarının serbest eczanelerden ilaç alım koşullarını düzenleyen protokol, Maliye Bakanı, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanı ve sizin imzanızla yayınlanarak 10 Şubat’ta yürürlüğe girdi. Bu protokole yol açan gelişmeleri, varılan anlaşmanın sektöre ve topluma ne gibi katkılar sağlayacağını anlatır mısınız?
Mehmet Domaç: Türkiye’de sosyal güvenlik kurumlarının kapsadığı nüfus, yüzde 92 civarındadır. SSK, Bağ-Kur ve Emekli Sandığı üç büyük kuruluş olarak nüfusun yüzde 81’ini çatısı altında toplamaktadır. Yeşil kartlılar ise yüzde 10 civarındadır. Bunların arasından SSK, en büyük sosyal güvenlik kuruluşu olarak nüfusun yüzde 30.7’sine kendi özel koşulları ve yer yer evrensel kurallara aykırı yöntemlerle hizmet vermeye çalışmakta idi. Hem hekimlik hizmeti, hem de eczacılık hizmeti açısından, SSK’nın bu yükü kaldıramadığı görülmüştür. SSK bu noktada iki şey yapabilirdi: Birincisi, ciddi bir reformla hem altyapısını geliştirerek, hem de nitelikli personel sayısını artırarak hizmet kalite ve hızını yükseltebilirdi; ya da bu hizmeti evrensel kurallara uygun hale getirebilirdi. Gelinen noktada, SSK ikinci alternatife yönelmiştir. Bunun rasyonel bir açılım olduğunu düşünüyoruz. Zira, rakamlara baktığımızda SSK’nın evrensel ölçütlere uygun hizmet verebilmesi için, örneğin Türkiye’deki serbest eczacı sayısı kadar eczacı çalıştırması gerektiğini görürüz ki, bu, teknik ve mali olarak olası bir proje değildir. Bu bakımdan, SSK’nın iyi hizmet verebilmek için ilaç hizmetini serbest eczanelerden sağlamak dışında bir seçeneği yoktur. Ayrıca, vurgulamış olduğumuz gibi, evrensel kural da budur.
Sosyal Sigortalar Kurumu ile yaklaşık iki yıldır sürdürdüğümüz uzun görüşmeler çoğu zaman sıkıntılı, birbirini zor anlayan bir hava içinde geçti. Bu süreçte seksene yakın toplantıya katılıp sonuç almaya çalıştık. Toplantılar zaman zaman kesildi, iki veya üç aylık zaman süreleri araya girdi, görüşmeciler değişti. Toplantılara karar vericilerden çok, izlemek için katılanlar oldu. Tüm süreçleri ara vermeden, hiçbir toplantıyı kaçırmadan izledim. Başlangıçta sadece SSK için yapılan görüşmeler aradan ondört ay geçtikten sonra, tüm kamu sigorta kurumlarına uygulanmak amacına yönelik olarak devam ettirildi.
Sektörün tamamının aynı protokol içinde yer alması, değişik gerekçe ve yasal alt yapı eksikliği nedeni ile sağlanamadı. Uzun uğraşlarla, birlikte ve sektörün temsilcileri ile ayrı ayrı yapılan toplantılar sonucunda herkesi mutlu etmese de, ortak bir yol bulundu. Bulunan ortak yol ve yöntem bir protokole bağlanarak Maliye Bakanı, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanı ve Türk Eczacıları Birliği Başkanı tarafından 14 Aralık 2004 günü imzalandı.
Otuzüç yıl önce ülkemizde beş bin eczane varken, elimizden alınan işçilere hizmet verme olanağı şimdi geri dönüyor. Şimdi 22.000 eczanemiz var. Çok daha iyi hizmet verme şansına sahibiz.
Protokol, hizmetin tek tipleştirilmesine yönelik sadece serbest eczanelerin kullanılması bazında bazı açılımlar getirmemiştir. Ayrıca, ödeme koşullarının da tek tipleştirilmesi konusunda adım atılmıştır. Biz her zaman, herkese eşit, ücretsiz, tek sosyal güvenlik şemsiyesi altında sağlık ve ilaç hizmeti verilmesi gerektiğini savunduk. Ancak ücretsiz derken, katılım payını kastetmiyoruz, hemen belirtelim. Katılım payı hastanın ilaçları akılcı kullanımını teşvik edecek bir düzenlemedir. Bu düzenlemenin ortadan kalkması, hem ilaç savurganlığını ve dolayısıyla hem de ilaçtan kaynaklı bir sağlık tehdidini beraberinde getirebilir. Şimdi, herkesin tek sosyal güvenlik şemsiyesi altında eşit olarak toplanmasının yolu açılmıştır.
Serbest eczaneler bakımından, tek tip protokole geçişin faydaları çok büyüktür. Birincisi, SSK hariç, çoklu geri ödeme kurumlarının yerini, tek bir kurum almıştır. Bu, geri ödeme sistemindeki sorunları büyük oranda azaltacaktır. İkincisi, toplam ilaç harcamalarının yüzde 40’ına sahip SSK’lı ve Yeşil Kartlıların serbest eczanelerden ilaç alması, ilaç pazarını yüzde 40 oranında büyütmüştür. Bu, eczane ekonomisini önemli ölçüde rahatlatacaktır. Bir diğeri, eczacıların ilaç danışmanlık hizmeti vermesi, artık çok daha ciddi bir biçimde gündeme gelmiş olacaktır. Artık rekabet, bilgiye dayalı olmaya başlayacaktır.
Uygulama bakımından, SSK’lı hastalar için çok büyük bir fark oluşmadı. Hasta, reçetesi, vizite kâğıdı, sağlık karnesi ve nüfus cüzdanı ile anlaşmalı eczaneye giderek ilacını alabilecek. Onbeşbinin üzerinde eczacı SSK ile protokol yaptı. Dolayısıyla eczane bulma sıkıntısı yaşanmayacak. Şimdi yaşanan sıkıntı, SSK’nın provizyon sisteminin yetersiz olması. onbeşbin eczacının aynı anda bağlanmasını kaldırabilecek bir altyapıları henüz yok. Elbette her zaman olduğu gibi, ilk uygulama olmasından, bürokrasiden, altyapıdan kaynaklı sorunlar mevcuttur. Sorunları karşılaştıkça çözen, onları öngörmeyen bir mantıkla yürümeye çalışmak, istenir değildir ve her seferinde sistemi kilitleme noktasına getiren bir işlev görmektedir. Ancak, çözümler de hızla bulunacaktır. Provizyon sistemi ile ilgili sorunun da kısa süre içinde, hatta belki bu röportaj yayınlanmadan çözülmüş olacağını düşünüyoruz.
Kurum ödemelerinde yaşanan gecikmeler nedeniyle, eczaneden satılan ilacın neredeyse %90’ının müşterisi de devlet olduğu için, eczacılarımız tedirgin. Bu durumun nedenleri nelerdir? Bu sorun nasıl çözülecektir? Kamuoyuna da yansıyan “Aracı Finas Kurumu” arayışına siz nasıl bakıyorsunuz? İlgili Bakanlıklar ve hükümet düzeyinde sorunun çözümüne ilişkin bir irade görüyor musunuz?
Geri ödeme tanım olarak, tıbbi ürün veya sağlık hizmet bedelinin tamamının veya belirli oranının kişiye/hastaya veya hizmeti/ürünü sunan kuruluşa, sigorta kurumu tarafından ödenmesidir.
• İlaç sanayiinin büyümesi,
• İlaç pazarında sürekli artan rekabet,
• Sosyal güvenlik kurumlarının yaşadığı darboğazlar,
• Ulusal ve uluslararası ilaç politikaları,
• Sağlık-ilaç harcamaları,
• Jenerik ilaç uygulamaları,
• Paralel ticaretteki faaliyetler,
ilaçların fiyatlandırılmasını ve geri ödemeye ilişkin politikaları, her zamankinden daha önemli kılmıştır.
Reçeteli farmasötik ürünlerin fiyatlandırılmasında ve geri ödeme planlarında, ülkeler arasında önemli düzeyde farklılıklar bulunmaktadır. Tartının bir tarafında, önde gelen ilaç şirketlerinin kapsamlı ve hasta odaklı pazarlama kampanyaları ile pazarı şekillendirmelerine ve tüm hastalara ulaşamama pahasına, ürünlerinin fiyatlarını istedikleri gibi belirlemelerine izin veren Kuzey Amerika var. Tartının diğer ucunda ise, bu firmaların milyonların ihtiyacını karşılama potansiyeline sahip olan ürünleri aşırı ticari hale getirmesini önleyen, seçilen Avrupa Birliği (AB) üyesi ülkelerde uygulanan, görünürde katı referans fiyatlandırma sistemi yer almaktadır.
Sadece ülkemizde değil, tüm dünyada sağlık sektöründe geri ödeme, ilaçta geri ödeme ve fiyatlandırılmadan söz edilince, akıllara sorunlar yumağı gelir. Özellikle son yıllarda gerek sağlık, gerekse ilaç alanında sürekli önlemler alınarak, geri ödemede nasıl daha az ödeme yapılabilir, tartışılır ve araştırılır. Ülkeler, artan ilaç maliyetleri, fiyatları karşısında hemen her yıl bürokrasiyi, formaliteyi artırarak; sağlık hizmeti verenleri de, alanları da pek çok sorun ile karşı karşıya bırakırlar. Doğuştan kazanılmış bir insan hakkı olan sağlıklı yaşam hakkını sağlamak ve geliştirmek, ilacın ulaşılabilir olmasını mümkün kılmak, siyasi iktidarların görevi. Bunun için hemen her ülke, kendisine özgü bir geri ödeme sistemi geliştirmiş durumdadır. Ancak özüne baktığımızda, tüm geri ödeme sistemlerinin ve fiyatlandırmanın birbirine benzediğini görürüz. Bir ülke veya herhangi bir geri ödeme kurumu, geri ödemeyi azaltacak bir önlem ortaya koymuş ise, diğer kurumlar da söz konusu önlemi uygulamaya başlarlar. Bu duruma Penguen Etkisi diyoruz.
İlaç fiyatlarının tespiti hemen her ülkede bir sisteme bağlanmıştır. Bu durumun gerçek nedeni ilaç fiyatlarının halk sağlığını yakından ilgilendirmesidir. Ayrıca geri ödeme sistemleri ve fiyatlandırma, sosyal güvenlik kurumlarının bütçelerini de yakından ilgilendirmektedir. İlaç şirketleri, kârlarını maksimize etmek için ilaç fiyatlarını yüksek tutmak isterken, fiyatları denetlemekle yetkili kuruluşlar, halkın alım gücünün üstüne çıkmaması için çaba harcarlar. Sosyal güvenlik kurumları da çok sayıda uygulama ile bir yandan kendi güvenlik şemsiyesi altında bulunan kişilere ilaç temin ederken, diğer yandan ilaç fiyatlarının bütçelerini aşındırmaması için önlemler alırlar.
Sağlık hizmetinin vazgeçilmezleri olan ilaç ve eczacılık alanında sürekliliğin sağlanabilmesi, kurumların sözleşmelerde belirtilen ödeme sürelerine uyması ile mümkündür. Emeğiyle geçinen ve ürettiği sağlık hizmetinden başka geliri olmayan eczacı, bu parayı devletin yerine karşılayabilecek durumda değildir.
Genellikle ilaç ödemelerinin yapılmama gerekçesi olarak, ödenek yokluğu ve kaynak sıkıntısı mazereti üretilmektedir. Oysa banka batıranların devlete olan milyar dolarlık borçları silinmekte, bir kısmı da ödenmemek üzere, yeni deyimle, ötelenmektedir. Devletin IMF’ye ve diğer alacaklılara olan borçları, faizleriyle birlikte günü gününe ödenmektedir. İlaç giderleri ise yer yer eczacılara finanse ettirilerek, mesleğimizin devam ettirilme koşulları zorlaştırılmaktadır.
Eczacıların sağlık hizmetini sağlıklı bir ortamda sürdürebilmesinin önkoşulu, gecikmiş ödemelerin bir an önce yapılması ve bundan sonra sözleşmelerle belirlenen ödeme sürelerine sadık kalınmasıdır. Ek olarak, kendi alabileceğimiz önlemler de söz konusudur. Bunlardan öncelikli olanı, bir finans kurumu veya banka ile anlaşmaktır. Türk Eczacıları Birliği Merkez Heyeti olarak uzun zamandır bu konu üzerinde çalışıyoruz ve nihayet bir aşamaya geldik. Ödeme gecikmelerini karşılayacak bir sistem kuracağız. Sistem, tüm sektörün geri ödeme gecikmelerinin yükünü o ya da bu oranda paylaşması mantığı üzerine kurulu bir banka aracılığıyla çalışma olabilir. Şu anda bunu projelendirmeye çalışıyoruz.
Hükümet ve Bakanlıklar düzeyinde sorunu çözme iradesi görüp görmediğimize gelince; geri ödeme gecikmeleri sorununu çözmek için biz Hükümet ve Bakanlıklar nezdinde çaba harcıyoruz. En son 21 Şubat 2005 günü yapılan Bakanlar Kurulu Toplantısı’ndan sonra, Adalet Bakanı ve Hükümet Sözcüsü Cemil Çiçek, basına yaptığı açıklamada eczacıya geri ödemelerin zamanında yapılacağını deklare etti. Bunu resmi ağızdan ifade edilmiş iyi bir işaret olarak algılıyoruz.
Geri ödeme sisteminin düzgün bir biçimde işletilebilmesi ve insanın en temel hakkı olan "Sağlıklı yaşam hakkının" sürdürülebilmesi için, kendi hakkımızın ve toplumun hakkının, sonuna kadar takipçisi olmamız gerekiyor.