Prof. Dr. Fehim Üçışık
Marmara Üniversitesi Hukuk Fakültesi 
İş Hukuku ve Sosyal Güvenlik 
Anabilim Dalı Eski Başkanı


Genel Sağlık Sigortası’na ilişkin tasarının gerekçesinde belirtilen “Sistemin kurgusundan kaynaklanan hatalar nedeniyle, sosyal güvenlik sisteminde kapsamlı bir reform ihtiyacı olduğu” tespitine katılır mısınız? Sistem nerelerde tıkandı? 

Ülkemizde çok sayıda sosyal güvenlik kuruluşu bulunmaktadır ve ilgili mevzuat çok dağınıktır. Sosyal sigorta sistemi vatandaşların tümünü kapsamadığı gibi, sosyal yardımlar da her kesime fiilen sunulamamaktadır. Çeşitli beş yıllık kalkınma planlarında öngörülmesine rağmen, sosyal güvenlik kuruluşları arasında çatı birliği bir yana, norm birliği dahi sağlanamamıştır. 1983 yılında Devlet Planlama Teşkilatı’na sunduğum yazılı görüş açıklamasında belirttiğim üzere, Sosyal Sigortalar Kurumu’nun asgari ücretin iki katını, prime esas kazanç üst sınırı sayan uygulamanın düzeltilmeyip, 1999 yılına kadar sürdürülmesi ve Bağ-Kur’da da en alt ve en üst basamakların bu miktarlar dolayında olması ve özerklik ilkesinin gereği gibi uygulanmaması ve hatta genel kurulların yetkilerinin azaltılması gibi sebeplerle, bu sosyal sigorta kuruluşları sürekli Devlet yardımına muhtaç hale düşürülmüşlerdir.
Sosyal Sigortalar Kurumu’nun diğer sosyal güvenlik kuruluşlarından farklı olarak sağlık işletmeciliği yapması, geniş bir kesimin tesis ve hekim seçme özgürlüğü ve maliyetler yönünden sakıncalı sonuçlara yol açmıştır. Mesela diğer sosyal sağlık güvencesi olan kesimlerin serbest eczanelerden yararlanmalarına karşılık, Sosyal Sigortalar Kurumu kapsamında olanlara yakın tarihe kadar bu imkân tanınmamıştır. Anayasada sağlık kuruluşlarının tek elden planlanıp hizmet vermelerinin düzenlenmesi ve işbirliğiyle insan ve madde gücünde tasarruf ve verimin artırılması öngörülmüşken; pek çok yerleşim yerinde birbirine yakın, hatta bitişik Devlet ve Sosyal Sigortalar Kurumu Hastanesi kurulmuştur ve gerçekten ihtiyaç olup olmadığına bakılmaksızın faaliyetlerini sürdürmüştür.
Çeşitli kuruluşların birbirinden farklı düzenlemeler çerçevesinde sosyal sağlık güvencesi tanıması, pek çok çalışan ve emekli ile aile fertlerinin birden çok kuruluştan yararlanmalarına yolaçmıştır. Mesela bir üniversite öğrencisi, kurumundaki sağlık hizmetlerinin yanısıra, iş akdiyle çalışan annesi dolayısıyla, Sosyal Sigortalar Kurumu’ndan ve emekli memur kızı olarak Emekli Sandığı’ndan yararlanabilmiştir. 
Çeşitli kuruluşların farklı şartlarla ve farklı kapsamda olsa da, aynı tür yardım yapması karşısında, bazı kuruluşlar hizmet sunduğu vatandaş sayısını dahi tam olarak tespit edip açıklayamamışlardır. Mesela Sosyal Sigortalar Kurumu’nun İstatistik Yıllığı’nda bu Kurumun 2003 yılında 35 milyon vatandaşa sağlık sosyal güvencesi sunduğu belirtilirken, bu sayının anketlere dayalı olduğu şeklinde bir not düşülmüştür.

Tasarının temel unsurları nelerdir? Tasarı yasalaşırsa Bağ-Kur, SSK, Emekli sandığı mensuplarını ve Yeşil Kartlıları neler bekliyor? 

Tasarıya göre, Genel Sağlık Sigortası’ndan sağlanacak sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan, genel sağlık sigortalıları ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler yararlandırılır(m.85). Tasarıda(m.84), genel sağlık sigortalısı olanlar, Türkiye’de yerleşik kişilerden; çalışmaları dolayısıyla sigortalı sayılanlar, köy ve mahalle muhtarları, isteğe bağlı sigortalılar, primli ve primsiz sosyal güvenlik kuruluşlarından gelir, aylık veya işsizlik ödeneği almakta olanlar, yeşil kartlılar, Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu gereğince korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalananlar, vatansızlar, sığınmacılar ve yerleşim yeri Türkiye’de olmayan Türk vatandaşları ile oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından Türkiye’de bir yıldan fazla süreyle yerleşen kişiler ile bu sayılanların dışında kalan kişiler şeklinde belirtilmiştir. 
Tasarıya göre, sağlanacak sağlık hizmetleri ve diğer haklar ile kişilerden alınan primlerin tutarı arasında ilişki kurulamaz(m.86). Sağlanacak sağlık hizmetleri, sigortalının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmaları; hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmaları, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılması veya azaltılması amacını güder.Genel Sağlık Sigortası Kurumu, sağlanacak sağlık hizmetlerinin cinslerini, belirli zaman aralıklarındaki kullanım miktarlarını ve kullanım sürelerini, belirli ölçütleri gözönünde tutarak ve Sağlık Bakanlığı’nın görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir(m. 87). Bize göre bu yetki, uygulama yükümlüsü olan Kuruma değil, Bakanlar Kurulu’na veya bir örneğiYeşil Kart Kanunu’nda düzenlenen belirli Bakanlardan kurulu bir Kurula, yahut Sağlık Bakanlığı’na tanınmalıdır.
Tasarıya göre, 18 yaşın altında olan kişiler, tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişiler, acil haller ve diğer belirli haller dışında, sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanabilmek için; kural olarak, sağlık hizmeti sunucusuna başvuru tarihinden önceki son bir yıl içinde toplam doksan gün genel sağlık sigortası primi ödenmiş olması ve kısa ve uzun vadeli sigorta primleri de dahil olmak üzere, prim borcunun bulunmaması şarttır(m.92). Bizce, belirli hallerde sağlık hizmetlerinden yararlanma ile prim ödeme gün sayısı veya prim borcu arasında bağlantı kuran bu hüküm, İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi’ne, Anayasa’ya ve hatta bu Tasarının, Genel Sağlık Sigortası’ndan sağlanacak sağlık hizmetleri ile alınan prim tutarları arasında ilişki kurulamamasını öngören belirtilen düzenlemesine(m. 86) aykırıdır. 
Tasarıya göre, ayaktan tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi, ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri ile ayaktan tedavide sağlanan ilaçlar için, kural olarak, katılım payı alınır(m.93). Katılım payı, ayaktan tedavideki muayene için ilk yıl 2 Yeni Türk Lirası olarak uygulanır ve her yıl Vergi Usul Kanunu uyarınca belirlenen yeniden değerleme oranı kadar artırılır. Diğer hallerdeki katılım payları, kural olarak, gereksiz kullanımı azaltma, sağlık hizmetlerinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kişilerin prime esas kazanç, gelir ve aylıklarının tutarı ve benzeri ölçütler gözönünde tutularak Kurumca, %10 ve %20 oranları arasında belirlenir. Geçici düzenlemeye göre, aile hekimleri tarafından başlatılan sevk zinciri çerçevesindeki sağlık hizmetlerinde bu katılım payları 3 yıl süreyle %50 oranında azaltılarak uygulanır (Geçici m. 36). Ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri için ödenecek katılım payının tutarı, kural olarak, sağlık hizmetinin alındığı tarihteki asgari ücretin % 75’ini geçemez. Fikrimizce, katılım paylarını belirleme yetkisi de Kuruma değil, Bakanlar Kurulu’na veya belirli Bakanlardan kurulu bir kurula tanınmalıdır.
Tasarıya göre yeşil kartlılar, primsiz sosyal güvenlik düzenlemelerine göre aylık alanlar, Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu’nun koruma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz yararlandırılanlar, vatansızlar ve sığınmacılarla, bakmakla yükümlü bulundukları kişilerin ödemiş oldukları katılım payları, Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik Kanunu hükümleri uyarınca, kendilerine geri ödenir( m.93). Bize göre bu düzenlemenin kapsamı, Yeşil Kart Kanunu’nda öngörüldüğü gibi, bir mali ölçüt de konularak genişletilmeli, böylece, bakmakla yükümlü bulundukları kişilerin çok sayıda olması dolayısıyla, aile içi gelir payı fevkalade düşük olan diğer sigortalıların ödemiş oldukları katılım payları da geri alınmalıdır. 
Tasarıya göre, Genel Sağlık Sigortası’nın uygulanması bakımından sağlık hizmeti sunucuları birinci, ikinci ve üçüncü basamak olarak sınıflandırılır. İş kazası ile meslek hastalığı, afet ve savaş hali ile acil haller dışında, sevk zincirine uyulmadan sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına başvuruyla sağlık hizmeti alındığında, ilgili düzenlemeye göre belirlenen tutarının % 70’i Kurumca, kalanı genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ödenir(m.95).
Sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedelleri Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından, hizmetin sunulduğu il ve basamak, hizmetin maliyeti, doğrudan veya dolaylı sübvansiyonlar, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi gözönünde tutularak belirlenir. Bize göre, Genel Sağlık Sigortası’nın bütçesi, sağlık hizmeti bedellerinin yüksek veya düşük tutulması için belirleyici sayılamaz.
Tasarıya göre, anılan Komisyon, Maliye Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı, Devlet Planlama Teşkilatı Müsteşarlığı, Hazine Müsteşarlığı ve Genel Sağlık Sigortası Kurumu’nun birer temsilcisinden oluşur. Kurum, Komisyon adına, çalışmaların başlamasından önce Yükseköğretim Kurulu, Türk Tabipleri Birliği, Türk Dişhekimleri Birliği, Türk Eczacıları Birliği, Türkiye Odalar ve Borsalar Birliği, Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği, Türkiye İşveren Sendikaları Konfederasyonu, Türkiye Esnaf ve Sanatkârları Konfederasyonu, en fazla üyeye sahip ilk üç işçi ve kamu çalışanları konfederasyonu ile en fazla üyeye sahip Optisyenlik Derneği, özel sağlık kurum ve kuruluşları dernek veya federasyonu, özel poliklinikler dernek veya federasyonu, özel tıbbi malzeme üretici veya ithalatçıları dernek veya federasyonu ve tıp uzmanlık derneklerinin ve Komisyonca uygun görülecek diğer kurum ve kuruluşların görüşlerini alır(m.98).
Sağlık hizmetleri, Kurum ile yurt içindeki veya yurt dışındaki sağlık hizmeti sunucuları arasında yapılan sözleşmeler yoluyla ve belirlenen usûl ve esaslara uygun olarak genel sağlık sigortalıları ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın aldıkları sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi suretiyle sağlanır(m.99). Genel sağlık sigortalıları ve bakmakla yükümlü oldukları kişiler, sağlık hizmeti sunucuları arasından, Genel Sağlık Sigortası’yla ilgili hükümlere uymak şartıyla, istediklerini seçme hakkına sahiptirler(m.103).
Usûlüne uygun olarak, sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından sağlık hizmeti almayı tercih eden genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere, sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedellerin en fazla % 70’i fatura karşılığı ödenir. Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından usûlüne uymaksızın sağlık hizmeti alan kişilere, sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedellerin en fazla % 50’si fatura karşılığı ödenir(m.99). 
Kişisel koruyucu sağlık hizmetleri için Kurumca yapılan harcamaların bedeli, takip eden yılda genel bütçeden Kuruma ödenir(m.100).
Genel Sağlık Sigortası primi, kısa ve uzun vadeli sigorta kollarına tabi olanlar için prime esas kazancın % 12,5’idir. Bu primin işveren ve sigortalı arasında bölüşümü, %7,5 ve %5 şeklindedir. Yalnızca genel sağlık sigortasına tabi olanlar ile isteğe bağlı sigortalıların genel sağlık sigortası primi, prime esas kazancın % 12’sidir(m.111). Primsiz sosyal güvenlik düzenlemelerinin kapsamında bulunmaları dolayısıyla, Genel Sağlık Sigortası’na tabi olanlar için Maliye Bakanlığı, işsizlik ödeneği almakta olan kişiler için Türkiye İş Kurumu, ilgili düzenlemede belirtilen aday çırak, çırak ve işletmelerde beceri eğitimi görenler ile meslek liselerinde zorunlu staja tabi tutulan öğrenciler için Milli Eğitim Bakanlığı veya bu öğrencilerin eğitim gördükleri okullar, yüksek öğrenim sırasında zorunlu staja tabi tutulan öğrenciler için öğrenim gördükleri yüksek öğretim kurumu, prim ödeme yükümlüsüdür(m.118).
Genel Sağlık Sigortası’ndan sigortalılara ve sağlık hizmeti sunucularına tahakkuk etmiş alacakları tahakkuk tarihinde veya sözleşmede belirlenen vadesi içinde ödenir. İşlemlerin gecikmesi halinde tahakkuk eden tutarın % 50'si ila % 90’ı arasındaki tutar, son ödeme tarihini takip eden ilk iş gününde alacaklarından kesilmek üzere, avans olarak ödenir(m.131).
Tasarıda Genel Sağlık Sigortası düzenlemesinin 1.1.2006 tarihinden geçerli olmak üzere, yayımı tarihinde yürürlüğe girmesi öngörülmektedir(m.146).

Ekim ayında yasalaşması beklenen Tasarı, “Tek emeklilik sistemi, tek sağlık sistemi, tek sosyal yardım sistemi ve bu sistemlerin tepesinde tek kurumsal yapı” öngörüyor. Artık eczacılarımız farklı kurumların farklı sözleşmelerinden, uygulamalarından, bürokrasilerinden, bütçe uygulama talimatlarından, geri ödeme rejimlerinden kurtulacaklar mı? Eczacılarımız için neler getiriyor bu Tasarı?

Anayasa’ya göre, Devlet, özel teşebbüslerin Millî ekonominin gereklerine ve sosyal amaçlara uygun yürümesini, güvenlik içinde çalışmasını sağlayacak tedbirleri alır(m.48). Devlet, para, kredi, sermaye, mal ve hizmet piyasalarının sağlıklı ve düzenli işlemelerini sağlayıcı ve geliştirici tedbirleri alır, piyasalarda fiili veya anlaşma sonucu doğacak tekelleşme ve kartelleşmeyi önler( m. 167). Rekabet Kanunu’na göre, piyasadaki hakim durum kötüye kullanılamaz. Devlet İhale Kanunu’na göre, mücbir sebepler dışında taahhüdünü sözleşme ve şartname hükümlerine uygun olarak yerine getirmeyenler hakkında bir yıla kadar ihalelere katılmaktan yasaklama kararı verilir(m.84). Anayasa ve kanunlardaki bu hükümlere rağmen, çeşitli sosyal güvenlik kuruluşları ve resmi kurum ve kuruluşlar, eczacılarla ilişkilerde vatandaşa sunulacak hizmet, ödeme şartları ve idari yasaklama müeyyideleri bakımından birbirinden farklı ve mahkeme kararı olmaksızın uzun süreli yedi yıla kadar yasaklamaya imkân tanıyan sözleşmeler hazırlayıp uygulamışlardır. Mesela, anlaşması feshedilmiş olan eczanelerin reçetelerinin kuruma fatura edilmesi hali için öngörülen müeyyide, Emekli Sandığı uygulamasında bir yıl iken Bağ-Kur ve Sosyal Sigortalar Kurumu uygulamalarında iki yıl süreli olabilmiştir. Bu müeyyideler, yalnızca belirli kişilerin değil, o semt veya beldede hizmetten yararlanmakta olan vatandaşların da cezalandırılması şeklinde sonuç doğurmaktadır. Oysa artık ülkemizde de ekonomik suça ekonomik ceza esası yaygınlaşmaktadır.
Genel Sağlık Sigortası döneminde eczacılar, çok çeşitli kurum ve kuruluşla ayrı ayrı sözleşmeler yapmak, bunları çevrelerine ayrı ayrı ilan etmek ve farklı şartlarla çok sayıda kurum ve kuruluşla ilişki sürdürmek külfetinden kurtulacaklardır. Vatandaşlar da hangi eczanelerden hizmet alabilecekleri hususunda, bağlı oldukları kurum ve kuruluşlara göre özel bir araştırma yapmaksızın Genel Sağlık Sigortası çerçevesinde serbest eczanelerden yararlanabileceklerdir.

2004 Ekim ayında Dergimizde yayınlanan röportajınızda “Sosyal güvenlik kurumlarının özerkliğinin tam manasıyla uygulanmasından yanayım” diyorsunuz. Tasarı bu olanağı sağlıyor mu?

Öteden beri, primli sosyal güvenlik kuruluşlarının yönetimine ilişkin düzenlemelerde özerklik ilkesinin gereği gibi geçerli kılınmasını, kurullarda ilgili kesimlerin temsilcilerinin birden fazla üst kuruluş varsa yalnızca en fazla üyeye sahip bulunan tarafından değil, nisbi temsil esasına göre belirlenmesini, genel kurullara daha önce olduğu gibi, ibra ve bütçe konularında yetki tanınmasını ve yönetim kurullarında seçilmiş üyelerin atanmışlardan fazla olmasını savunmaktayız. 
Genel Sağlık Sigortası’nın ya mevcut sosyal güvenlik kuruluşlarından biri tarafından ya da ayrı bir Kurum tarafından yürütülmesi öngörülebilecektir. Şu var ki, bu Tasarıda düzenlenen Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu, olabildiğince geniş katılımlıdır. Kamu Yönetimi Temel Kanunu Tasarısı da, katılımcı demokrasi veya yönetişim anlayışına uygun fevkalâde olumlu ilkeler öngörmektedir. 

Bu Tasarı gündeme geldiği günden itibaren çok yoğun tartışmalara konu oldu ve tartışmalar devam ediyor. Haklı itiraz noktaları var mıdır? Varsa nelerdir? “Bu tasarı yasalaşırsa artık, paran kadar ve belirlenmiş sağlık hizmeti alacaksın” deniyor, böyle midir?

Bizce bu Tasarı, çok önemli olmakla birlikte, aslında sağlık sigortalarının birleştirilmesi ve bu alandaki sosyal yardımların da bu kapsama dahil edilmesinden ibarettir. Bu niteliği itibariyle Tasarı, mevcut düzenlemelerin en uygun ve en fazla yarar sağlayanları aktarılarak, çok kısa bir zamanda hazırlanabilirdi. Fakat hazırlık aşaması çok fazla uzamış veya uzatılmış, Tasarıya Başbakanlığa sunuş aşamasında Genel Sağlık Sigortası Kurumu’nun anlaşmalı tesislerde ayaktan tedavide ilaç ihtiyacını karşılamak üzere eczane açmasına imkân tanıyan fevkalâde ilginç bir düzenleme eklenmiş, süre sınırlaması olmayan pilot uygulamaları yapılması ve bu aşamadan sonra ülke genelinde uygulamaya üç yıl içinde Bakanlar Kurulu kararıyla geçilmesini öngören geçici hükümler konmuş, bu tür hükümlerle haklı itiraz ve eleştirilere yol açılmış, sonuçta Tasarı üçüncü yasama yılının sonunda dahi kanunlaşmamıştır. 
Bize göre, Tasarıya yönelik itirazlar sisteme değil, belirli konuların düzenleniş biçimindeki amaca aykırılıklara yönelik olmalıdır. Çünkü Genel Sağlık Sigortası’nın kurulması 1961 Anayasası döneminden beri gündemdedir. 1961 yılında çıkarılan 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun’da öngörülen sosyalleştirme de Genel Sağlık Sigortası’na benzer şekildedir. Bu Kanun’a göre sosyalleştirme, vatandaşların sağlık hizmetleri için ödedikleri prim ile kamu kurum ve kuruluşlarının bütçelerinden ayrılan ödenek karşılığı her çeşit sağlık hizmetlerinden ücretsiz veya kendisine yapılan masrafın bir kısmına iştirak suretiyle, eşit şekilde faydalanmalarıdır(m.2). Tasarı, kural olarak prim alınmasını, prim ödeyemeyecek durumda olanların primlerinin onlar adına kamu kurum ve kuruluşlarınca yatırılmasını öngörmektedir. Sağlanacak yardımlar ve katkı payları konularında da Tasarının ilgili düzenlemelerini belirtirken görüş ortaya koymaya çalışmıştım.

Eklemek istedikleriniz..

Fikrimizce, Genel Sağlık Sigortası uygulamasına geçilirken, sağlık meslek mensuplarının oda ve birlik kurmalarına ilişkin bir çerçeve düzenleme içeren tasarının kanunlaşması ve pek dağınık olan ve bir kısmı birbiriyle uyumsuz, hatta çelişkili hükümler içeren sağlık mevzuatının toparlanması uygun olacaktır. 
Çeşitli kesimlerin öteden beri ilke olarak sağlık hizmetlerinin her vatandaşa parasız ve çağdaş esaslar çerçevesinde sunulmasını savunmasına rağmen, sosyal sağlık güvencesinin herkese yaygınlaşmasına ilişkin Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’nun geçici Sağlık Kütüğü düzenlemesinin yürürlüğe konulması ve vatandaşlara prim ve katkı payı alınmaksızın sağlık hizmeti sunulmasını öngören Yeşil Kart Kanunu uygulamasının geliştirilmesi ve yaygınlaştırılması önerilerimiz yeterince destek görmediği ve kabul edilmediği için, vatandaşlarımızın önemli bir kısmı, ancak bu Tasarının kanunlaşıp uygulanmasıyla sosyal sağlık güvencesinden yararlanabilecektir. Bu durumda, Genel Sağlık Sigortası’nın ülke genelinde gecikilmeksizin uygulanmasını temenni etmekteyiz.