Hedef Alliance olarak 2006 yılında özellikle eczacılarımızın eczanelerini işletme hünerlerini geliştirme ile ilgili programlar üzerinde yoğunlaşacağız. Önümüzdeki dönemde aynı ilkeler üzerinde yükselen, ama farklı programlarla eczacılarımıza bir anlamda borucumuz olan bu hizmetleri adım adım gündeme getireceğiz.Sağlık Bakanlığı’nın ‘Sağlıkta Dönüşüm’ projesi büyük bir hızla devam ediyor. Aile Hekimliği sistemine geçiş, bu projenin temel adımlarından biri. 5 Aralık 2004’te yasalaşan tasarı çerçevesinde, 15 Eylül 2005’te Düzce’de aile hekimliği uygulamaları başladı. Bu yıl içinde 10 il daha uygulama kapsamına alınıyor. 1 Ocak 2007’den itibaren de bütün Türkiye’de aile hekimliği sistemine geçilecek. Bütün bir sağlık sistemi yeniden yapılanacak. Aile hekimliği sistemi ile eczane eczacılığı da büyük ölçüde etkilenecek. Bütün bu gelişmeleri ve etkilenmeleri incelemek üzere, ses kayıt cihazlarımızı kaptık, yollara düştük. Sistemi öğrendik, değişim ve dönüşümü gözlemledik. Henüz bölgelerinde uygulama başlamamış eczacılarımız açısından, onların meslek örgütleri açısından, çok zengin deneyimlerin, uyarıların aktarıldığı röportajları ilgiyle okuyacağınızı tahmin ediyoruz.

Hedef Sağlık 

Dr. Engin Mutlu / Düzce İl Sağlık Müdürü

Pilot bölge seçilen ilinizde ‘Aile Hekimliği Sisteminin’ yerleştirilmesi adına ne gibi çalışmalar yaptınız?

Öncelikle 17 veya 20 civarında ülkede uygulamaları görmek için Sağlık Bakanlığı’ndan yetkililerle birlikte incelemeler yaptık. Sonra Türkiye Modeli’nin temelleriyle ilgili birtakım taslaklar oluştu. Sonra o taslaklara binaen 2004 Aralık’ta kanun çıktı. 2005’te ücret yönetmeliği, uygulama yönetmeliği, toplum sağlığı yönergeleri çıktı. Biz bu kanun ve yönetmelikler çıkmadan önce pilot il olacağımızı biliyorduk. Bununla ilgili hazırlıklara 2004 Haziran’ında, kanunun çıkışından beş-altı ay önce başladık. Bütün Düzce’yi köy, ilçe ve kentteki kişileri sayarak bilgisayar ortamına aktardık. Aile hekimlerimizi onar günlük eğitimlere tâbi tuttuk. Sertifikalarını aldılar. 2005 Eylül’de 104 aile hekimini 303.000 nüfusa göre tespit ettik. Bir hekime yaklaşık 3000 kişi düştü. 104 aile hekiminin çalışacağı 31 sağlık ocağını tekrar gözden geçirdik. Bilgisayar ve internet altyapılarını oluşturduk. Bu hazırlıklardan sonra 15 Eylül 2005’te aile hekimliği sistemini başlattık. Projeyi faaliyete geçireli 8 ay 15 gün oldu.

Bu projenin önemli unsurları nelerdir?

Bu projenin önemli birkaç unsuru var. Vatandaş memnuniyetini sağlayan önemli unsurlar var. Bu sistem, hasta ve/veya sağlıklı “kişi odaklı” bir sistem. Birinci basamak sağlık organizasyonları genelde koruyucu hekimlik üzerine kuruludur. İlk hedefi koruyucu hekimliktir. Yani bir bebeğin anne karnına düştükten ölünceye kadarki dönem içinde, yaşamının aile hekimliği sistemi içinde gözlenmesi, izlenmesi, önlenebilir hastalıkların önlenmesi üzerine kurulu bir sistemdir. Bu şekilde bebekler daha anne karnından itibaren izlenmeye başlar. Her aile hekimi, kişileri tek tek bürolarına çağırarak veya evlerine giderek, detaylı kayıtlarını alır. Bunların özgeçmişleri, soygeçmişleri, hastalıkları, alerjileri, kimlik numaraları, kalıtsal hastalıkları gibi bir çok şeyi içeren detaylı kayıtlar alındı. Düzce’deki tüm vatandaşlarımız kaydedildi.

Uygulamada karşılaştığınız zorluklar neler?    

Bu sistem dünyanın bir çok ülkesinde uygulanıyor. Biz, hiçbir modeli bire-bir örnek almadık. Biz de kendi ülkemizin şartlarına göre bir uygulama çıkarmak durumundaydık. Vatandaşlarımız sistem değişikliği dolayısıyla kısa süreli de olsa sıkıntılar yaşadı. Şu anda vatandaşımız çok memnun. Aile hekimliği, aile fotoğrafının içine girdi. Hekimler evlere gitmeye başlayınca, ilk zamanlarda satıcı veya pazarlamacı zannedildi. Hekimler aileleri ziyaret edip, onlarla çayını, kahvesini içti. Aile hekimliği sıcak bir kavram. Bu sıcak kavramın ruhuna uygun olarak hekimlerimizin davranışları gelişti. Vatandaşın yaklaşımı da çok pozitif oldu. Bunun yansıması iyi sonuçlar getirdi. Hekimlerin aldığı ücret yükseldi. Hekimler “Aile Doktoru” statüsü aldı. Hem kendilerinde, hem vatandaş gözünde bir nosyon oluştu.

Aile hekimlerinin eğitimi nasıl oluyor?

Avrupa’daki aile hekimlerinin adı “genel pratisyen”dir. Ama onlarda tıp fakültesinden sonra, üç yıl daha eğitim vardır. Bundan sonra Avrupa’daki aile hekimleri reçete yazabilir. Türkiye’de 38 üniversitede Aile Hekimliği Uzmanlığı Eğitimi veriliyor. Ama tüm Türkiye’ye yetecek kadar Aile Hekimliği Uzmanı yok. Türkiye’de yaklaşık 1200 Aile Hekimliği Uzmanı var. Türkiye’nin aile hekimi ihtiyacı 81 ilde toplam 27.000 civarında. Bunu 1200 kişiyle karşılamak mümkün değil. Mutlaka pratisyen hekimler gereken eğitimi almalılar. Biz 10 günlük ilk eğitimi verdik. Ama asıl eğitimler bir yıl devamlı olacak şekilde, şimdi başlıyor. Aile Hekimi ünvanı almak için, AB normlarına uygun eğitim almaktan söz edersek, Tıp Fakültesi’nden sonra sürekli üç yıl veya aralıklı altı yıl eğitim var. Türkiye, aralıklı altı yıl eğitimi pratisyenlerine uygulayacak. Bir yandan da Aile Hekimliği Uzmanları yetiştirecek. Bir kısmı uzaktan eğitimle, bir kısmı pratisyen hekim şeklinde olacak. Üniversiteler kanalıyla Aile Hekimliği Anabilim Dalları’nın koordinatörlüğünde eğitimler verilecek.

Randevu sistemi hakkında bilgi verir misiniz? Randevu sistemi işliyor mu? 

Bu projenin önemli unsurlarından biri randevu sistemi. Vatandaşımız aile hekimine gittiğinde, uzmanlık gerektiren bir hastalığı varsa, aile hekimi internet üzerinden ilgili hastaneden randevuyu saat, dakika ve gün olarak alıp, vatandaşa bildiriyor. Vatandaş sevk kâğıdıyla, muayeneden beş veya on dakika önce, sıra beklemeden muayene olabiliyor. Randevu sistemi işliyor. Ama randevu programı geliştirilmeye muhtaç. Bazı teknik aksaklıklar oluyor ama bugün için işleyen bir sistem. Eskiden hastaneye gidip kuyruklarda bekleyen bir vatandaş şimdi gördü ki, aile hekimliğinde kuyruğa girmiyor. Hiç sağlık ocağına uğramayan vatandaş, kolay muayene olmak için aile hekimine gitmeye başladı. Bazı durumlarda hastaneye gitmemesi gerektiğini öğrendi. Aile hekimimizin biri anlatıyor geçenlerde: “Bir hasta üniversiteye sevk istiyor. Niye istiyorsun? ‘Tahlil yaptıracağım’. Biz yapıyoruz. Hem sonucu buradan veriyoruz. Hem de ücretsiz”. Adam şaşırıyor, eve gidip eşini de getiriyor, ‘Siz bu tahlilleri de yapıyorsanız, ne yapacağız biz üniversitede?’ diyor. Bunlar çok önemli şeyler. Vatandaşın aile hekimini tanıması için, önce hizmet alması lazım. Hizmet almadan tanıyamaz. Vatandaşa gidip bire-bir eğitim verme imkanımız yok. Burada aile hekimleri gayret ediyor. Kendine bağlı 3000 kişiyi her gördüğü yerde, aile hekimliğini anlatıyor. Vatandaşın ne gibi imkânlara sahip olduğunu anlatıyor. 

Başka hangi uygulamalar var?

Düzce’de çok tutulan uygulamalardan biri de mobil hizmet. Düzce’de 104 aile hekiminden 42’sinin mobil hizmeti var. Vatandaşların sağlığa erişiminin güç olduğu köylerimiz var. ‘Sağlığın’ vatandaşa erişimi de güç. 60 bin civarındaki nüfusa yani 130 civarında köye, aile hekimleri kanalıyla mobil hizmet gönderiyoruz. Aile hekimi haftanın dört günü bürosunda, bir gün de köylere gidip vatandaşlara hizmet veriyor. Vatandaşın aldığı tedavi, muayene, laboratuvar tahlilleri, birinci basamak hizmetler tamamen ücretsiz. İlaç hariç. Laboratuvar kanlarını toplayan ring sistemini kurduk. Önceden vatandaş sağlık ocağına gidiyordu. Şimdi kiraladığımız araçlar kanları topluyor, laboratuvara geliyor. Sonra aynı araçlar laboratuvar sonuçlarını dağıtıyor.

Bu sistemin maliyeti konusunda neler söyleyebilirsiniz?   

Maliyet hesabını Sağlık Bakanlığı yapıyor. Bir ay içinde sonuçlanacak. Eskiden 55-60 hekim vardı. Ayda 40.000 poliklinik yapılıyordu. Şimdi 104 hekim var. Aylık poliklinik sayısı 74.000’e çıktı. Bunun tamamı yeni hasta değil. Direkt hastaneye giden hasta sayısı azaldı. Bu da maliyeti etkileyen önemli unsurlardan biridir. Vatandaşlarımıza ikinci basamağı değil de, birinci basamağı kullanma alışkanlığı getirirsek, Türkiye çok rahat bir şekilde bu sistemin kârını görecek. Birinci basamakta vatandaşımızın devlete maliyeti 11-12 YTL.  Ama ikinci basamaktaki maliyet 40-50 YTL arasında. Her iki basamakta hastalık aynı ama, maliyet ikinci basamakta daha yüksek. Eğer ikinci basamağa direkt başvuruları azaltırsak, çok kaba bir hesap bile, bunun devlete maliyetini azaltacağını gösteriyor. Artık sağlık ocaklarını aile hekimlerine kiraya veriyoruz. Aile hekimleri akaryakıt, telefon giderlerini kendileri karşılıyor. Araç vermiyoruz. Mobil hizmetler için köylere kendi araçlarıyla gidiyorlar. Eskiden 950 YTL maaş alan hekim, şu anda kayıtlı 3000 nüfusa bakıyorsa, en az ortalama 3000 YTL net maaş alıyor. Kayıtlı nüfus sayısı 3000’den fazla ise, hekim daha fazla maaş alıyor. Kayıtlı nüfus az ise, daha az maaş alıyor. Mobil nüfusu çoksa, ayrıca 400-700 YTL arası ek gelir alıyor. Bir de devlet cari giderler (kira, elektrik, su, telefon vb.) için aile hekimlerine 1.900 YTL cari harcamalar parası veriyor. 3000 kişisi olan, mobil hizmete giden, cari gideri verilen bir hekimin eline ortalama 4000 YTL geçiyor. Cari gider tabii ki direkt gelir sayılmaz. Bir çok hekimimizin araçlarını yenileriyle değiştirdiklerini sevinerek görüyoruz. Aile hekimliği uzmanları mezun olduktan sonra hastanede zor görev alan insanlar. Aile hekiminin gerçek yeri birinci basamaktaki sağlık ocaklarıdır. Düzce’de üç tane aile hekimliği uzmanı var. Bu sistem içinde gayet memnun bir şekilde çalışıyorlar. Uzmanlıklarına yakışır bir çalışma ortamı buldular. Uzman arkadaşların mesleki tatminleri ve pratisyen arkadaşlarımın yeni bir nosyon kazanmaları, aile hekimliğinde çok önemli bir aşama. Ben Düzce dışındaki aile hekimliği uzmanlarının henüz bunun farkında olmadığını zannediyorum. İlgili olanlar mutlaka farkındadır. Gelip burayı görürlerse, kendi uzmanlıklarının hayat bulduğu bir yer olduğunu fark ederler. 

Eklemek istediğiniz başka şeyler var mı?

Biz kendi modelimizi Düzce’de uyguladık. Düzce’de Türkiye Modeli doğdu. Şimdi bu modele bizden sonra 10 il başlayacak. Bu 10 il dahil, 25-30 il gelip, Düzce’deki uygulama ve tecrübemizi öğrendi. Ve kendi illerinde hazırlıklara başladılar. Türkiye Modeli’nin öncüsü ve ilk uygulayıcısı biziz. Bunun bize verdiği gururu ve onuru var. Bu işin yürütülür ve yaşatılır olduğunu gördük. Vatandaş devlet hastanesine gitmeden, sağlık ocağına gitmeyi alışkanlık haline getirdi. Sıkıntılarımız yok mu? Var tabii ki. Sorunlarımızın çok büyük bir bölümünü çözerek geldik. Hiç beklenmeyen, öngörülmeyen sorunlar ortaya çıkıyor. Onları da çözerek gidiyoruz. Bir sene içinde bu sistemin tam oturduğunu göreceğiz. Bu yılın son aylarında 10 il, Denizli, Isparta, Eskişehir, İzmir, Edirne, Gümüşhane, Adıyaman, Manisa, Kırıkkale, Adana ve Edirne de aile hekimliği sistemine geçecek.Eczacılarımızın şöyle bir şey geliştirebileceğini öneriyorum: Eczacılarımız da bir mobil sistem kurup, ilaçları ulaştırmayı organize ederek bu projeye destek verirlerse, kendi aralarında anlaşırlarsa çok iyi olur..

Kemal Demir  / TEB Sakarya Eczacı Odası Düzce İl Temsilcisi  

Aile Hekimliği konusunda sizden bilgi almak istiyoruz.

Geçtiğimiz yıllarda iki önemli gelişme yaşadık. Sigortaya ait olan hastaneler Sağlık Bakanlığı’nda değildi. Ayakta tedavisi olan hastalar serbest eczacılara yönlendirildi. Bu başlangıçta oldukça sorunlu olarak başladı. Bütçe Uygulama yalimatı tam olarak anlaşılamamıştı. Ama şimdi aradan 15 ay geçti. 2005 Mart’ından günümüze geldiğimizde, sistemin oturduğunu, eczacılar lehine eczaneye çok ciddi bir hareketlilik getirdiğini, vatandaşın istediği eczaneye gelip ilaçları aldığını gördük. Bakanlığın ikinci uygulaması Aile Hekimliği’ydi. Aile Hekimliği 15 Eylül’den itibaren Düzce’de pilot olarak uygulanmaya başladı. 104 Aile Hekimi’yle, 31 Aile Hekimliği Merkezi’nde başladı. Sağlık Ocakları, Aile Hekimliği Merkezi haline geldi. Sağlık ocaklarının doktor açığı kapandı. Aile Hekimliği uygulamasının başladığı yerlerdeki doktor ve yardımcı sağlık personeli açığı kapanıyor. Bu da tabii ki vatandaşa, gittiği sağlık ocağında tam kadrolu bir hizmet olarak yansıyor. Vatandaş yönünden fazla bir sıkıntı yok. Aile hekimliği neden uygulandı? Resmi Gazete’de yayınlanan yönetmelikte “Amaç, birinci basamak sağlık hizmetlerini güçlendirmek ve sağlık hizmetlerinin kalitesini artırmak” şeklinde ifade ediliyor. Doktor sayısının, sağlık elemanı sayısının artması ve donanımın yeterli hale gelmesi, gerçekten birinci basamağa başvuru sayısını ciddi bir şekilde artırıyor. Buna rakam bazında bakarsanız, Mart 2005’te Düzce’de birinci basamağa 54.000 müracaat var. 54.000 kişinin 3880 tanesi hastaneye sevkedilmiş. Her yüz hastadan 17.8’i kendiliğinden birinci basamağa müracaat etmiş. Aynı dönemde 40-50 bin hasta ikinci basamağa, devlet hastanesine müracaat etmiş. Her 100 hastadan 61’i ikinci basamağa gitmiş. Mart 2006’da birinci basamağa müracaat 87.450’ye çıkıyor. Altı ay içinde 17.8’den 23.7’ye ulaşıyor. Hastane müracaatı 61.7’den 51.5’e düşüyor. Bu %10’luk düşüşü küçümsemeyin. Sevk zinciri uygulanmadığı halde bu düşüş var. Temmuz ayından sonra sevk zinciri (Temmuzdan itibaren aile hekiminin onayı olmadan  hastaneye gidilemeyecek) uygulandığı takdirde, ciddi boyutlara yansıyabilir. Tüm sağlık birimleri “Aile Sağlığı Merkezi” olarak yükselmeye başlıyor. Bölgedeki tüm sağlık ocakları ve Sağlık Bakanlığı’na bağlı olan sağlık birimleri bu sisteme dahil.

Bu sistemde eczaneler nasıl etkilenecek? 

Önceden çevre semtlerde yaşayanlar muayene ve tedavi için merkeze gelip, merkezdeki eczanelerden ilaçlarını temin ediyorlardı. Ama şu anda aile hekimliği merkezine gidiyorlar. Burada muayene olup, reçetelerini alıyorlar. Aile hekiminin civarında bir eczane varsa, hasta o eczaneden ilacını alıyor. Dolayısıyla çevre semtlerdeki eczanelerin cirolarında bir artış izliyorsunuz. Diyelim ki hasta semt sağlık ocağında, aile sağlığı merkezinde muayene oldu, çıktı. Orada eczane yok. O zaman bizim TEB’e önerimiz var: Çeşitli nedenlerle durumundan memnun olmayan eczaneler, bir şekilde eczane olmayan bölgelere yönlendirilebilir. Ya da yeni eczane müracaatlarında yönlendirme konusunda odalar yetkilendirilmeli ve merkezdeki yoğunluk bir şekilde aşılmalıdır. Bundaki amacımız da şu: Çeşitli nedenlerle şikâyetçi olan, halinden memnun olmayan eczacılarımızı, kesinlikle eczane sayısı az olan çevre aile sağlığı merkezlerine yönlendirmemiz gerekiyor. İkincisi, yeni açılan eczaneleri merkez yerine, çevreye yönlendirmemiz gerekiyor. Merkezde bir azalma olacak. Merkezdeki arkadaşlar büyümeyen pastayı paylaşmak için didişmektense, yeni reçete kaynaklarına yönelerek, orada daha verimli çalışma imkânları bulabilir. Önerimiz bu. Tüm bu deneyimlerden şu çıktı: Bu uygulamalar yapılsın, herkes ne derece etkilendiğini belirlesin. Ona göre öneriler getirsin veya taktikler geliştirsin. Biz Türk Eczacıları olarak böyle bir çalışma içine maalesef girmedik. Beni bugüne kadar sadece İzmir Eczacı Odası davet etti. İzmir’deki eczacıları bir panel düzenleyip, bilgilendirelim diyorlar. Kendilerine teşekkür ediyorum. Bu konuyla ilgili olarak Eczacılar Birliği’nin veya diğer eczacı odalarının ciddi bir toplantı yapıp, bu konuyu enine boyuna tartışıp, bunlarla ilgili ne gibi projeler geliştirebiliriz diye kafa yorması gerekirdi. Benim arzum, Eczacılar Birliği’nin detayları incelemesi ve buradan alacağımız sonuçları da Bakan’a ileterek, uzun vadede yaşayabileceğimiz bazı sorunları hükümete iletmek ve bununla ilgili gelişmeler sağlamak.

Kırsal alanda aile hekimine reçete yazdıran vatandaş nasıl ilaca ulaşıyor?

Köy Sağlık Ocakları yeni dönemde Aile Sağlığı Merkezleri haline geliyor. Doktor ve sağlık elemanları tamamlanıp, köyde yaşayanların kayıtları da yapılınca, aynen kent sağlık ocaklarında olduğu gibi, köy sağlık ocaklarında ciddi protokoller yaşanıyor. Orada sağlık ocağı varsa, hasta, sağlık ocağına gidiyor. Doktor muayene ediyor, hasta, reçetesini alıp çıkıyor. Köyde eczane yok. Bu, ciddi olarak düşünülmesi gereken bir konu. Eğer bunu çözmezseniz, şunu yaşıyorsunuz: Vatandaş eczane olan bir yerdeki aile hekimini tercih ediyor. Bu, eczane olmayan bir yerde faaliyet gösteren doktora bir haksızlık. Orada eczane olmaması, orada görev yapan doktorun bir kabahati değil. O zaman bizim ne yapmamız gerekiyor? Normalde Eczacılar Birliği’nin bir protokol geliştirmesi gerekiyor. Nedir bu protokol? Aile hekimliği uygulaması yapılan illerde TEB, Sağlık Bakanlığı ile protokol imzalayıp, eczane hizmeti verilemeyen köylerde tanzim olunan reçetelerin oda tarafından anlaşmalı eczaneler arasında paylaştırılmasıyla ilgili uygulama başlatmalı ve bunu da yasal bir dayanağa bağlamalı. Yani biz bunu uygularken yasal bir dayanağımız da olursa eğer, siz zaten temsilcilik olarak, orada çıkan reçetelerin belli bir dizayn içinde dağıtılmasını sağlayabilirsiniz.Aile hekimliğinin “Gezici Hizmetler” diye bir uygulaması var. Gezici hizmetler, yönetmeliğin ilgili maddesinde şöyle yer alıyor: “Gezici sağlık hizmeti verilen aile hekimlerinin bölgelerindeki dağınık yerleşim birimlerine belli bir plan dahilinde periyodik olarak ulaşmalarını ve bu şekilde hizmet vermelerini esas alır. Bunu sağlamak için, aile hekimi coğrafi durum, iklim koşulları, ulaşım şartları ve kendilerine bağlı olan yerleşim birimlerinin sayısını dikkate alarak, hizmeti aksatmayacak şekilde ziyaret yapar ve programını muhtarlar vasıtasıyla en geç bir önceki haftanın son iş günü saat 12’ye kadar duyurulmasını sağlar”. Kanun bu. Bölgemizde Aile Hekimliği birimlerinden 38’i gezici hizmet veriyor ve bunlar 58.773 kişiye ulaşıyor. Düzce ilinde 58.773 kişi gezici hizmetten yararlanıyor. Bu gezici hizmeti 38 aile hekimi veriyor. Bunun Urfa, Van veya Diyarbakır’da uygulandığını düşünelim:İki tane aile hekimi minibüse bindi. Mezralara ulaştı. 100 tane vatandaş “Köyümüze doktor geldi” diyerek doktora koştu. Doktor vazifesini yaptı, muayene etti. O vatandaşlarımız ellerinde karnelerle köy meydanında, çeşmenin başında mı duracaklar? O insanlar ilaçlarını nasıl alacak? Bu protokollerin TEB tarafından bir şekilde hazırlanıp, Bakanlık seviyesinde bir çözüm üretilmesi gerekir. Bu hâlâ konuşulmayan bir konu. Ben bunu söylüyorum. Neden bunlar uygulandı? Bunlar görülsün ve ona uygun protokoller yapılsın diye uygulandı. Bunun bir şekilde yasal dayanağının sağlanması lazım.

Hasta sevki konusunda neler yapılmalı?

Hasta sevki yönetmeliğin ilgili maddesinde şöyle açıklanıyor: “Aile hekimi hastanın ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmeti veren kuruluşlara başvurusunun gerekliliğine karar verir”. Bölgemizde sevk konusu tam anlamıyla uygulanmamıştı. Sağlık Bakanlığı’nın düşüncesi, 1 Temmuz’dan itibaren sevk zinciri uygulanacak. Yasa tam olarak uygulanırsa, hastane müracaatlarında ciddi azalmalar görüleceğini düşünüyoruz. Uzun vadede büyük kentlerdeki hastanelere tedavi için gelecek hastaların sayısında önemli azalmalar ortaya çıkacak. İnsanlar kendi kendine hastaneye gidemeyecek. Hasta sayısının aile hekiminin performans değerlerini etkilemesi de önemli bir etken. Yasa öyle ilginç ki, Genel Sağlık Sigortası bunun peşinden uygulandığında, hasta kendiliğinde anlaşması olmayan bir kuruma giderse, %50 katılım ödüyor. Eğer kendiliğinden anlaşması olan bir kuruma giderse, %25 ödeme yapacak. Dolayısıyla insanlar aile hekiminden sevk almadan gitmek istemeyeceklerdir. Bu, büyük kentlere nasıl yansıyacak? Bir iki sene sonra artık Çapa’nın, Cerrahpaşa’nın koridorlarında salkım saçak yatan hastaları kimse görmeyecek. Peki bu, eczanelere nasıl yansıyacak? Büyük kentlere daha az sayıda insan müracaat edecek. Doktor da bakabileceği kadar hastayı görecek. Müracaatlar makûl seviyeye çekilince, doktor gerektiği kadar zaman ayırıp, hastasıyla ilgilenebilecek. Son olarak işyeri-aile hekimliği konusu var. Bu da konuyla ilgili yönetmeliğin 26. maddesiyle düzenleniyor. İşyeri hekimi, işyerinde çalışana sevk, reçete veya rapor gerektiğinde kişiyi bilgilendirir, aile hekimine gönderir. Bölgemizde aile hekimliği başlayınca, işyeri hekimleri aile hekimliğini tercih etti. İşyeri hekimliğinde bazı yerlerde boşalma ortaya çıktı. Firmaların bazılarının işyeri hekimi yok. Biz de istiyoruz ki, tüm işyeri hekimi sözleşmesi yapması gereken firmalar, işyeri hekimi sözleşmesi yapsın. Biz de buradan çıkan reçeteleri takip ederek, eczanelere adil bir şekilde paylaştıralım. İşyeri hekimliğinin kanunda bir açıklaması var. Bunun biraz daha netleştirilmesi, önümüzdeki dönemde işyeri hekimlerinin pozisyonu ne olacaktır, bunların ifade edilmesi gerekiyor.

Bu konuda ne gibi sorunlerle karşılaşılabilir?

Uzun vadede eczaneler arasında yaşanabilecek sorunlardan biri, reçete yönlendirmesi. Aile hekimlerinden reçete yönlendirmesi yapılabilir mi? Bu, Meslek İlkeleri Yönetmeliği’nin 10. maddesinde ifade ediliyor. Denetim ise kanunun 6., yönetmeliğin 30. maddesinde “Aile Hekimliğinin Denetimi” şeklinde ifade ediliyor. Denetimleri Sağlık Müdürlüğü yapıyor. Kanun, yetkiyi Sağlık Müdürlüğü’ne veriyor. Eczacıların en çok sorduğu soru bu: “Reçete yönlendirmesi olursa, ne olur?” Bununla ilgili bazı sıkıntılar olabilir. 23. madde der ki: “Aile hekimleri bölgede Bakanlık ve diğer kurumlara bağlı uygun sağlık kuruluşlarında hizmet verirler. Bu imkân sağlanamazsa, kendi donatacakları, standartları taşıyan mekânda hizmet verirler”. Burada şart, 60 m2 alan olacak, hastanın bekleme odası olacak. İki doktor açacaklarsa, ikinci doktor için 20 m2 bir genişlik ilâve edilecek. Aile hekimliği merkezinde olması gereken malzeme listesi var. İki doktor olursa, ortak kullanacaklar diye belirlenmiş bunlar. Aile hekimlerinden eczanelere yapılabilecek yönlendirmelere karşı, belgelenmesi durumunda, cezai yaptırımların neler olacağının yönetmelikte daha net olarak yazılması gerekir. Gereken inceleme, Eczacılar Birliği’nin, Eczacı Odası’nın, Sağlık Müdürlüğü’nün belirlediği kişilerce değerlendirilir. Ciddi bulgular ortaya çıkarsa, bunun bir cezai müeyyidesi olması gerekiyor. İspatlanırsa, bu yönlendirmeyi yapan, yapmaya yeltenen aile hekiminin 3-4-6 ay kadar aile hekimliği hizmeti askıya alınabilir. Bu işe katılan eczacının o kurumla olan sözleşmesi iptal edilebilir. Yine TEB’e önerimiz: İlaç, serbest rekabet kuralları içinde satılan bir ürün olmaktan çıkarılmalıdır. Yatan hastaların diyaliz solüsyonu ve kan ürünü içeren reçetelerinin Oda kanalıyla anlaşmalı eczaneler arasında paylaştırılması, tüm resmi kurumlarla aynı protokole bağlanarak, hukuki altyapısı sağlanarak sürdürülmelidir. Kan ürünü, diyaliz solüsyonu, Bağ-Kur, Emekli Sandığı, Konsolide Bütçe, SSK… Tüm kurumlar aynı çatı altında birleşeceğinden dolayı, bu konu bir şekilde çözülmüş olacak. Hükümet, sağlık sektöründeki ödemeleri azaltmak için, sağlık hizmetlerini serbest rekabet koşullarına açmayı planlıyor. Sağlık hizmetleri denince, ilaç ve eczane hizmetleri de bunun içine giriyor. TEB’in ya da odanın devre dışı bırakılarak, eczacıların tek tek serbest rekabet kuralları içinde kurumlarla anlaşma yapması, eczacıların aleyhine bir durum olacak. O nedenle TEB’in arkasında sağlam bir şekilde durmalıyız. TEB’in tek temsilcimiz olduğunu bilmeliyiz. TEB’in bu konudaki temsilcilik görevini sürdürmesinden yanayız. İlaç, serbest rekabet kurallarının haricinde bir ürün olarak değerlendirilmeli. Eczacılar da TEB’in kurallarına bağlı kalmalı. Tek tek bu anlaşmalara yanaşmamalı. Sorunlarımızı kendi içimizde çözerek birliğimizi sürdürmeli, serbest piyasa ekonomisinin dişlileri arasında tek başına mücadele etme hatasına düşmeden, birlikte hareket etmeliyiz.

Yığılca Eczanesi / Ecz. Emine Gaye Kutluay / Yığılca İlçesi

Aile hekimliğin uygulamalarından nasıl etkilendiniz?

Beş yıldır buradayım. Önceden Yığılca’da sağlık ocağımızda ve devlet hastanemizde iki hekimle çalışıyorduk. Şu anda hekim sayımız arttı. Aile hekimliği başlayınca yedi tane aile hekimi geldi. Bir tanesi aile hekimliği uzmanı. Üç hekim de Toplum Sağlığı birimine geldi. Yığılca’da şimdi toplam 11 tane hekim var. Nüfusumuz köylerle birlikte yaklaşık 22.000. Bu, eczane için avantaj. Neden? Çünkü daha çok hastaya bakılıyor. Hekimlerimiz sürekli görev başındalar. Gece nöbetlerini aile hekimlerimiz tutuyor. Bizim için bu kadar çok hekimin bir arada olması büyük avantaj. İkinci büyük avantaj, aile hekimliği uzmanı. 15 Mayıs’ta açıklanan genelgeden önce bir uzman sıkıntımız vardı. Aile hekimlerine her türlü hasta geliyor. Gerek duyarlarsa sevk ediliyor. Hekimler, gelen kişilere dört dörtlük bakmak istiyor. Her türlü ilaç yazılıyor. Sonraki aşamada hasta bir duvarla karşılaşıyor. İlacının çoğunu alamadan doktora gidiyor. Doktora soruyor: “Sen bana bu ilacı yazdın, alırsın dedin. Eczane neden vermedi?”. Daha sonra telefon trafiği: “Sen bunu neden vermiyorsun? Ne oldu?”. Yapacak bir şey yok. Aile hekimliği ilk zamanlarda anlatılırken, aile hekimlerinin her türlü yetkiyle donatıldığı söylendi. Bir müddet bunu aşmak için uğraştık. En büyük zorluğumuz bu oldu. Daha sonra alıştık. 15 Mayıs’ta da zaten tamamen rahatladı. Aile hekimliği uzmanımız vasıtasıyla o durumu atlattık. Hastalar ilacını yazdırabilmek için de uzmana gitmeye başladılar. Hasta yoğunluğu yüzünden uzmanımız biraz sıkıntı çekti. Ama sağolsun, O da bütün hastalara yardımcı oldu. Kimse ilaçsız kalmadı. Çok sıkışan kişiler Düzce’ye gitti. Ya da Merkez’de hastanelere başvurdu. İlaç çerçevesinde konuşuyorum. Diğer tedaviler burada olmayınca, direkt gidiyorlardı.

Hastaların aile hekimliğine yaklaşımı nasıl?  

Biz hekim ve hasta açısından baktığımızda, hastaların doktorları çok fazla zorlayacağını düşünmüştük. Bizi zorlayacağını düşünmüştük. Düşündüğümüz gibi olmadı. Hastalarımız çok memnun. En azından aile hekimi olarak, birisini tanıyorlar, “Hekimimiz” diyorlar. Her türlü sıkıntılarında ailecek, çoluk çocuk, tek hekimle muhatap oluyorlar. Yapılacaksa, tahlilleri o yönlendiriyor. Düzce’ye veya büyük hastanelere gidilmesi gerekiyorsa, doktorumuz yönlendiriyor. Bir ailenin tek hekimle muhatap olması, bizim için ve hastalar için büyük mutluluk. Ama bundan sonra sevk sıkıntıları olur mu, olmaz mı, bilmiyorum. Şu an sevkler yapılıyor. Doktorlarımız gerekli gördükleri hastaları sevk ediyorlar.

Bu sisteme eczacılık açısından bakınca neler söylenebilir?

Bu sistem, eczacılık açısından benim hizmet anlayışıma çok yakın bir sistem. Hastalarla bire-birsiniz, karşı karşıyasınız. Bence eczacılık adına güzel oldu. Hasta mutlaka ilgi bekliyor.  Hastalar için de büyük avantaj bu. Hekimler de hasta odaklı çalışıyor. Zaten amaç buydu. Amaç, hastaların hastanelerde veya diğer sağlık kurumlarında gördükleri azapları azaltabilmekti. Sanırım yavaş yavaş oturacak. Sistemin oturabilmesi için, tetkikle ilgili tüm araçların, donanımların kurulması gerekiyor. Orada da hekimlerimize iş düşüyor. Gerekenler yapıldığında, hizmetlerin hasta açısından daha iyi olacağını düşünüyorum. Bu sistemi olumlu karşılıyorum. Elektronik reçetelere geçebilirsek, o zaman daha da rahat edeceğimizi düşünüyorum. Aile hekimliği uzmanlarının yazdığı bütün ilaçları aile hekimlerimiz de yazabiliyor. Dolayısıyla, eczane açısından çok yararlı bir şey bu. Özellikle kapalı bölge eczaneleri için.

Eczanelerle doktorlar arasında suistimal yaşanabileceği korkusu var mı?

Çok var. Bu konuyla ilgili toplantılar yapılıyor. Bir takım denetimler yapılıyor. Olmalı da bence…

Mobil sistemdeki hastaların durumu nasıl?

O hastalar bundan birkaç ay önce zaten merkezlere gelip, ilaçlarını yazdırıp, ilaçlarını değişik yerlerden alıyorlardı. Doktorun hastaya gidip muayene edip, ilacını yazması, hastada “Neden ilacımı da alamadım?” düşüncesi uyandırmıyor. Hasta şöyle yapıyor: Çarşıya geliyor, hem diğer işerini yapıyor, hem ilacını alıyor. Daha önce yaptığı gibi. Onun için en güzel şey, zaman kazanması. Sağlık Ocağı’nda bekleme süresi kalkıyor. Hasta, çarşıdaki her işini hallediyor. Elinde reçetesiyle geliyor, ilacını alıp gidiyor. Bu sistem hastaya üç saat kazandırıyor, en büyük avantaj bu.

Sistemde şu da olmalıydı, diyebileceğiniz şey var mı?

Ödemelerle ilgili genelgeler sürekli değişiyor. Bunun içine kurum birleşmeleri girdi. Bizim için çok yeni. Hastalarımla sohbet etmek çok güzel. Hizmet verebiliyorsak, başarabiliyorsak çok güzel. Ama insan ilacı verirken de, verdikten sonra da korkuyor. Bir korkaklık dönemine girmiş durumdayız. Neden? Bir çok şey bir araya ve peşpeşe geldi. Hâlâ net bir şey yok. Çok kontrollü gitmeye çalışıyoruz. O yüzden bu soruya net cevap veremiyorum. Daha bu sistemi tam yaşayamadık. 15 Mayıs’ta yeni bir genelge geldi. Haziran’da bir daha gelecek diyorlar. Şu anda 15 günlük dilimler içinde çalışıyoruz. Benim bir eczacı olarak isteğim, kurumlardaki eczacı arkadaşlarımızın bunları bilmesi gerekiyor. Mesela Emekli Sandığı’nda sıkıntı çekiyoruz. Emekli Sandığı’nda Aile Hekimleri kaşesi yeterli sayılmıyor. Kurum kaşesini ayrı istiyorlar. Onun için faturalarımız bize iade edildi. Bunlar ciddi sıkıntılar. Ankara, aile hekimliği sistemine geçtiğimizi biliyor. Aile Hekimliği olarak zaten özel bir kaşe bastırıldı. Ama kabul edilmiyor. Reçetenin ön kısmında Sağlık Kurumu kısmı da dolacak. Bu komik. Faturalar geri geliyor. 20 gün, 1 ay sonra parasını almak için geri gönderiyorsunuz. Kurumlardaki eczacı arkadaşlarımız, kontrolörlerimiz de tam alışmış değil. SSK ile ilgili konularda biz İzmit’e bağlıyız, İzmit’i arıyoruz. Eczacı hanıma diyoruz: “Aile hekiminin yazdığı ilaçlar bunlar”. Önce deniyor ki, “Hayır, kabul etmiyoruz. Bizim kurallarımız, protokollerimiz ayrı”. Sonra tekrar telefon açıyorsunuz. Düzce’nin bir çok yerinden telefonlar açılıyor, rica ediliyor. Tekrar bir toplantı yapılıyor. Sonra “Tamam, kabul ediyoruz” diyorlar. Yarın ödenecek mi, ödenmeyecek mi, bilmiyorum. En büyük sıkıntımız o. Yeter ki oradaki kontrolör arkadaşlarımız bunu takip etsinler. Biz de mağdur kalmayalım. Parayı alabilmek için derdimiz anlatmak zaman alıyor. Böyle bir sıkıntımız var.

Burakcan Eczanesi / Ecz. Tahsin Başar / Düzce

Aile Hekimliği’ne geçilmeden önce durumunuz neydi, geçildikten sonra nasıl oldu?

1 Temmuz’da sevk sistemi tam olarak başladığında semt eczanelerinin işi, aile sağlığı merkezlerinin karşısındaki eczanelerin işi %100 artacak. Hastanelerin karşısındaki eczanelerin işi %50 azalacak. Bu sistem tam olarak uygulanmadığı halde, hastane protokolleri %15 düşmüş. Aynı zamanda sağlık ocaklarının protokolleri de %30 civarında artmış. Geçen sene 1800 civarında protokol vardı. Bu sene bir doktorun 3000 protokolü var. Toplam üç doktor var. Her şey çok değişti. Yukarı köyleri, bu bölgeyi sağlık ocağına bağladılar. Dediler ki, “Siz önce buraya gideceksiniz”. Şimdi herkes doktor seçmeye başladı. Yoğunluk geçen yıl 1’se, bu yıl 3 oldu. Sevk sistemi uygulansa, oranlar çok değişecek. Merkezdeki eczanelerin yoğunluğu azalacak. Bu sistem başlayınca birdenbire reçeteler gelmeye başladı. Kendi kendimize “Nereden çıktı bu insanlar?” dedik. Buradaki Sağlık Ocağı’na Yahyalar’daki amca gelmiyordu. Amca otobüse atlayıp, çarşıya gidiyordu. 1 No’lu Salık Ocağı’na gidip, ilacını alıp, alışverişini yapıp, evine dönüyordu. Şimdi Yahyalar’daki Ahmet Amca’ya, “Amca sen buradaki Sağlık Ocağı’na gideceksin” denildi. Hastalar, Aile Sağlığı Merkezi’ne yönlenmeye başladı. Sağlık Ocağı çevresindeki eczanelerin önemi artarken, hastane karşısındaki eczanelerin önemi azalacak. Köklü bir değişiklik var. Eczacılık açısından da, hastalar açısından da… Bu altyapı ne kadar dayanır? O meçhul. Türkiye genelinde nasıl yapılacak, bu kadar doktor nasıl bulunacak, mesele o. Vatandaş memnun, eczacı memnun. Düzce’de çözüldü. Aile hekimlerinin, uzman aile hekimlerinin yazdığı tüm ilaçları yazmaya başlaması, bizi rahatlattı. Ben 10 sene İsviçre’de yaşadım. İzne gittim, tatile gittim, başka yere gittim. Sonra hastalandım, aynı doktora gittim. Doktor baktı, “Tahsin Bey, senelerdir neredesin?” diye sordu. Elinde benim ne zaman aşı olduğum, hangi hastalığı geçirdiğim, bisikletten düştüğüm, ameliyat geçirdiğim bütün tarihler ve sağlıkla ilgili geçmişim vardı, kayıtlıydı. Yani hastayı takip ediyordu. Olması gereken de bu. İşte buna Aile Hekimliği deniyor bütün ülkelerde. Bu sistem yürürse, eczacılık açısından da çok iyi olacak. Yeni yasa da çıkınca, dağılım homojen duruma gelecek. Bu, bir düzen getirecek. Birinci basamak tam işleyince, hasta, hastanenin önünde beklemeyecek. İsviçre’de aile hekimliği sisteminde, hastaneye beni doktor gönderiyordu. Saat 10:01’de hemşire kapıyı açıp, ismimi söylüyordu. Ben muayene oluyordum. Aile hekimliği sistemi bu. Bu sistem gelmeden önce eczacının yükü çoktu. Şimdi bu yükü aile hekimleri devraldı. Biz bundan sonra hastalara ilaç danışmanlığı yapacağız. Diğer konuları hasta, aile hekimine danışacak. Hastalar çok mutlu. Belki ileride aile hekimi gibi, aile eczacısı oluşacak. Bu sistemle hasta ile ilgili konularda, doktorla daha çok diyalog kurabiliyoruz.