Genel Sağlık Sigortası Yasası çıktı. Beklentilerinize uygun mu?

Bize göre, sağlık sigortası, özü itibariyle, güvence altına alınan kişilerin belirli sağlık hizmetlerinden yararlanmaları halinde kararlaştırılmış olan karşılıklarının ödenmesini öngören bir sistemdir. Özel sağlık sigortalarının ve ülkemizde Emekli Sandığı ile Bağ-Kur’un uygulaması böyledir.Yalnızca Sosyal Sigortalar Kurumu, sağlık sigortasını Analık Sigortası ve Hastalık Sigortası şeklinde ayırımlı olarak ve  sağlık işletmeciliği de yaparak, ancak kendi sağlık tesisi bulunmadığında veya yeterli olmadığında anlaşmalı kuruluşlar ve sağlık çalışanları ile yürütmüş, bu Hükümet döneminde SSK kapsamındaki vatandaşlar da hastanelerden yararlanma yönünden memurlar ve bağımsız çalışanlarla eşit duruma getirilmişler ve ilaçlarını serbest eczanelerden temin etmeye başlamışlardır. Genel Sağlık Sigortası sistemine geçilmesini öteden beri, Emekli Sandığı ve Bağ-Kur uygulamasının birleştirilerek sosyal sağlık güvencesi olan veya olmayan kişilerin de bu kapsama alınması olarak değerlendirmemizden dolayı, bu sistemin olabildiğince süratle kurulmasını savunduk. Böylece, vatandaşlar arasında eşitlik ve Anayasa’ya ve İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi’ne  uygunluk sağlanmasının yanısıra, geçmişte sık rastlanılan mükerrer sigortalılık, aynı kişinin birden fazla sosyal güvenlik kurumundan yardım alması, sosyal sağlık güvencesi olmayan veya gerekli şartları yerine getirmemiş olanların başkalarının kimliğiyle yararlanma teşebbüsleri,Yeşil Kart Kanunu’nun ayakta tedaviyi kapsam dışı tutması dolayısıyla, yeşil kartlıların olabildiğince yatırılarak tedavi edilmesi eğilimi, bazı reçetelere sosyal güvencesi olmayanlar için  ilaç eklenmesi gibi kurallara aykırı uygulamaların birdenbire ve kesinlikle ortadan kalkacağını düşünmekteydik. Fakat bu süratle geçiş umudumuz, Genel Sağlık Sigortası, son olarak bu dönemde, Ellisekizinci ve Ellidokuzuncu Hükümet Programı ile Acil Eylem Planı’nda fevkalâde önemli bir hedef olarak gösterilmesine rağmen gerçekleşmedi ve Kanun, çok yönlü, çok çeşitli ve ilginç yöntemlerle engelleme ve geciktirme çabaları sonucu, ancak Dördüncü Yasama Yılı’nda ve Beşinci Yasama Yılı’nın ortalarında yürürlüğe girmek üzere çıktı. Bu gecikme dışında, düzenleme, genel olarak beklentilerimize uygun bulunmaktadır.

Tasarıya Yönelik öneri ve eleştirilerin ne ölçüde dikkate alındığını düşünüyorsunuz?

Tasarı aşamasında eleştirdiğimiz bazı hükümler, Kanun’da yer almamış veya görüşümüze uygun olarak düzenlenmiştir. Tenkit ettiğimiz bazı hükümler de Tasarı’dakinden daha uygun hale dönüştürülmüştür. Çeşitli kuruluşların birbirinden farklı düzenlemeler çerçevesinde sosyal bağlılık güvencesi tanıması, pek çok çalışan ve emekli ile aile fertlerinin birden çok kuruluştan yararlanmasına yol açmıştır. Mesela bir üniversite öğrencisi, kurumdaki sağlık hizmetlerinin yanısıra, iş aktiyle çalışan annesi dolayısıyla, Sosyal Sigortalar Kurumu’ndan ve emekli memur kızı olarak Emekli Sandığı’ndan yararlanabilmiştir.Çeşitli kuruluşların farklı şartlarda ve farklı kapsamda olsa da, aynı tür yardım yapılması karşısında, bazı kuruluşlar hizmet sunduğu vatandaş sayısını dahi tam olarak tespit edip açıklayamamışlardır. Mesela Sosyal Sigortalar Kurumu’nun İstatistik Yıllığı’nda, bu Kurum’un 2003 yılında 35 milyon vatandaşa sağlık sosyal güvencesi sunduğu belirtilirken, bu sayının anketlere dayalı olduğu şeklinde bir not düşülmüştür.Kanun’a göre, Genel Sağlık Sigortası’ndan sağlanacak sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan, genel sağlık sigortaları ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler yararlandırılır (m62). Kanunda  (m60), genel sağlık sigortası olanlar, Türkiye’de yerleşik kişilerden; çalışmaları dolayısıyla sigortalı sayılanlar, köy ve mahalle muhtarları, isteğe bağlı sigortalılar, primli ve primsiz sosyal güvenlik kuruluşlarından gelir, aylık veya işsizlik ödeneği almakta olanlar, yeşil kartlılar, sosyal hizmetliler ve Çocuk Esirgeme Kurumu  Kanunu gereğince korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalananlar, vatansızlar, sığınmacılar ve yerleşim yeri Türkiye’de olmayan Türk vatandaşları ile oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından Türkiye’de bir yıldan fazla süreyle yerleşen kişiler ile bu sayılanların dışında kalan kişiler şeklinde belirtilmiştir.

Tedavi hakkı alma ve pirim ödeme ilişkisi

Kanuna göre, sağlanacak sağlık hizmetleri ve diğer haklar ile kişilerden alınan primlerin tutarı arasında ilişki kurulamaz (m62). Sağlanacak sağlık hizmetleri, sigortalının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmaları; hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmaları, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılması veya azaltılması amacını güder. Genel Sağlık Sigortası, sağlanacak sağlık hizmetlerinin yetkisini, uygulama yükümlüsü olan kuruma değil, Bakanlar Kurulu’na veya bir örneği Yeşil Kart Kanunu’nda düzenlenen belirli bakanlardan kurulu bir kurula, yahut Sağlık Bakanlığı’na tanımalıdır. Kanuna göre, 18 yaşın altında olan kişiler, tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişiler, acil haller ve diğer belirli haller dışında, sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanabilmek için; kural olarak, sağlık hizmetleri sunucusuna başvuru tarihinden önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası ödemiş olması ve kısa ve uzun vadeli sigorta primleri de dahil olmak üzere, prim borcunun bulunmaması şarttır (m67). Bizce, belirli hallerde sağlık hizmetlerinden yararlanma ile prim ödeme gün sayısı veya  prim borcu arasında bağlantı kuran bu hüküm, İnsan Hakları  Evrensel  Bildirgesi’ne, Anayasaya ve hattâ bu tasarının, Genel Sağlık Sigortası’ndan sağlanacak sağlık hizmetleri ile alınan prim tutarları arasında ilişki kurulmasını öngören belirtilen düzenlemelerine (m62) aykırıdır . Kanuna göre, ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi, ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleriyle ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için kural olarak, katılım payı alınır (m68).  Katılım payı, ayakta tedavi muayene için ilk yıl 2 Yeni Türk Lirası olarak uygulanır ve her yıl Vergi Usul Kanunu uyarınca belirtilen yeniden değerlendirme oranında arttırılır. Diğer hallerde katılım payları, kural olarak, gereksiz kullanımı azaltma, sağlık hizmetlerinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kişilerin prime esas kazanç, gelir ve aylıklarının tutarı ve benzeri ölçütler göz önünde tutularak Kurumca, %10 ve %20 oranları arasında belirlenir. Geçici düzenlemeye göre, aile hekimleri tarafından başlatılan sevk zinciri çerçevesindeki sağlık hizmetlerinde bu katılım payları 3 yıl süreyle %50 oranında azaltılarak uygulanır  (Geçici m.12). Ortez protez, iyileştirme araç ve gereçleri için ödenecek katılım paylarının tutarı, kural olarak, sağlık hizmetlerinin alındığı tarihteki asgari ücretin %75‘ini geçemez  (m.68). Fikrimce, katılım paylarının belirlenme yetkisi de Kuruma değil, Bakanlar Kurulu’na veya belirli Bakanlardan kurulu bir kurula tanınmalıdır. Kanuna göre yeşil kartlılar, primsiz sosyal güvenlik düzenlemesine göre aylık alanlar  (65 yaş kanunu uyarınca), sosyal hizmetliler ve Çocuk Esirgeme Kurumu’nun koruma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden yararlandırılanlar, vatansızlar ve sığınmacılar ile bakmakla yükümlü bulundukları kişilerin ödemiş oldukları katılım payları, Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik Kanunu hükümleri uyarınca, kendilerine geri ödenir (m.68). Bize göre bu düzenlemelerin kapsamı, Yeşil Kart Kanunu’nda öngörüldüğü gibi, bir mali ölçüte konularak genişletilmesi, böylece, bakmakla yükümlü oldukları kişilerin çok sayıda olması dolayısıyla, aile içi gelir payı fevkalade düşük olan diğer sigortalıların ödemiş oldukları katılım payları da geri alınmalıdır. Kanuna göre, Genel Sağlık Sigortası’nın uygulaması bakımından sağlık hizmeti sunucuları birinci, ikinci, üçüncü basamak olarak sınıflandırılır. İş kazası ile meslek hastalığı afet ve savaş hali ile acil haller dışında sevk zincirine uyulmadan sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına başvuruyla sağlık hizmeti alındığında, ilgili düzenlemeye göre belirlenen tutarının %70 Kurumca, kalanı genel sağlık sigortası ve bakmakla yükümlü kişiler tarafından ödenir  (m.95). Sağlık hizmetleri, Kurum ile yurt içindeki veya yurt dışındaki sağlık hizmetleri sunucuları arasındaki yapılan sözleşmeler yoluyla ve belirlenen usul-esaslara uygun olarak genel sağlık sigortaları ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın aldıkları sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi suretiyle sağlanır  (m.73). Usulüne uygun olarak, sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından sağlık hizmeti almayı tercih eden genel sağlık sigortası ve bakmakla yükümlü oldukları kişilere, sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen en fazla %70 fatura karşılığı ödenir. Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından usulüne uymaksızın sağlık hizmeti alan kişilere, sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedellerin en fazla %50’si fatura karşılığı ödenir  (m.73). Genel Sağlık Sigortası’ndan sigortalılara ve sağlık hizmeti sunucularına tahakkuk etmiş alacakları işlemlerin gecikmesi halinde tahakkuk eden tutarın %75 ila %90’ı arasındaki tutar, son ödeme tarihini takip eden ilk iş gününde  alacaklarından kesilmek üzere avans olarak ödenir (m.96). Kanunda Genel Sağlık Sigortası düzenlemesinin 1.1.2007 tarihinden geçerli yayımı tarihinde yürürlüğe girmesi öngörülmektedir (m.108).

Kurum ve Eczaneler

Anayasaya göre, Devlet, özel teşebbüslerin Milli ekonominin gereklerine ve sosyal amaçlarına uygun yürümesini, güvenlik içinde çalışmasını sağlayacak tedbirleri alır (m. 489). Devlet, para, kredi, sermaye, mal ve hizmet piyasalarının sağlıklı ve düzenli işlemesini sağlayıcı ve geliştirici tedbirleri alır, piyasalarda fiili ve anlaşma sonucu doğacak tekelleşme ve kartelleşmeyi önler (m.167). Rekabet Kanunu’na göre piyasadaki hakim durum kötüye kullanılamaz. Devlet İhale Kanunu’na göre mücbir sebepler dışında taahhüdünü sözleşme ve şartname hükümlerine uygun olarak yerine getirmeyenler hakkında, bir yıla kadar ihalelere katılmaktan yasaklama kararı verir (m.84). Anayasa ve kanunlardaki bu hükümlere rağmen, çeşitli sosyal  güvenlik kuruluşları ve resmi kurum-kuruluşlar, eczacılarla ilişkide vatandaşa sunulacak hizmet ödeme şartları ve idari yasaklama müeyyideleri bakımından birbirinden farklı ve mahkeme kararı olmaksızın uzun süreli yedi yıla kadar yasaklamaya imkân tanıyan sözleşmeler hazırlayıp uygulamışlardır. Mesela anlaşması feshedilmiş olan eczanelerin, reçetelerin kuruma fatura  edilmesi hali için öngörülen müeyyide, Emekli Sandığı uygulamasında bir yıl iken, Bağ-Kur ve Sosyal  Sigorta  Kurumu uygulamalarında iki yıl süreli olabilmiştir. Bu müeyyideler yalnızca belirli kişilerin değil, o semt veya beldede  hizmetten yararlanmakta olan vatandaşların da cezalandırılması şeklinde sonuç doğurmaktadır. Oysa artık ülkemizde ekonomik suça, ekonomik ceza yaygınlaşmaktadır. Genel Sağlık Sigortası döneminde eczacılar, çok çeşitli kurum ve kuruluşta ayrı ayrı sözleşmeler yapmak, bunları çevresine ayrı ayrı ilan  etmek ve farklı şartlarda çok sayıda kurum ve kuruluşla ilişki sürdürmek külfetinden kurtulacaktır. Vatandaşlar da hangi eczanelerden hizmet alacakları hususunda, bağlı oldukları kurum ve kuruluşlara göre özel bir anlaşma yapmaksızın, Genel Sağlık Sigortası çerçevesinde serbest  eczanelerden  yararlanabileceklerdir.

Yasa Çok Önemli

Bizce bu yasa, çok önemli olmakla birlikte, aslında sağlık sigortalarının birleştirilmesi ve bu alandaki sosyal yardımların da bu kapsama dahil edilmesinden ibarettir. Bu niteliği itibarıyla  mevcut düzenlemelerin en uygun ve en fazla yarar sağlayanları aktarılarak, çok kısa zamanda  hazırlanabilirdi. Fakat hazırlık aşaması çok fazla uzamış veya uzatılmış, Tasarıya Başbakanlığa sunuş aşamasında Genel Sağlık Sigortası Kurumunun anlaşmalı tesislerde ayakta tedavide ilaç ihtiyacını karşılamak üzere eczane açmasına imkan tanıyan fevkalade ilginç bir düzenleme eklenmiş süre sınırlaması olmayan pilot uygulamalar yapılması  ve bu aşamadan sonra ülke genelinde uygulanacak üç yıl içinde Bakanlar Kurulu  kararıyla geçilmesini ön gören geçici hükümler konmuş, bu  tür hükümler de haklı itiraz ve eleştirilere yol açmış, sonuçta  tasarı dördüncü yasama yılının sonunda dahi  kanunlaşmamıştır. Bize göre, bu alandaki itirazlar  sisteme değil, belirli konuların düzenlenmiş biçimdeki  amaca  aykırılıklara yönelik olmalıdır. Çünkü Genel Sağlık Sigortası’nın kurulması 1961 Anayasası döneminden beri gündemdedir. 1961 yılında çıkarılan 224 Sayılı Sağlık  Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanunda öngörülen sosyalleştirme de Genel  Sağlık Sigortasına benzer şekildedir. Bu Kanuna göre sosyalleştirme vatandaşların sağlık  hizmetleri için ödedikleri prim ile kamu kurum ve kuruluşlarının bütçelerinden ayrılan ödenek karşılığı her çeşit sağlık hizmetlerinden ücretsiz  veya kendisine yapılan masrafın bir kısmına iştirak suretiyle eşit şekilde faydalanmalarıdır (m.2). Tasarı kural olarak prim alınmasını prim ödeyemeyecek durumda olanların primlerinin onlar adına  kamu kurum ve kuruluşlarınca yatırılmasını öngörmektedir. Sağlanacak yardımlar ve katkı payları konularında da Tasarının ilgili düzenlemelerini belirtirken görüş ortaya koymaya  çalışmıştım. Fikrimce, Genel Sağlık Sigortası uygulamasına ilişkin bir çerçeve düzenleme içeren tasarının uygulanması ve pek dağınık olan ve bir kısmı birbirleriyle uyumsuz hatta çelişkili hükümler  içeren sağlık mevzuatının toparlanması için uygun olacaktır.

Bundan sonrası için görüşleriniz?

Genel Sağlık Sigortası’nın, çeşitli yönetmeliklerin çıkarılması ve çeşitli başlangıç  işlemleri ve düzenlemeleri için öngörülen azami süreler tümüyle kullanılmadan süratle uygulanması ve bunun için ilgili her kişi ve kuruluşun olumlu katkıda bulunması gerektiğini düşünmekteyiz. Çeşitli kesimler, sürekli olarak, sağlık hizmetlerinin herkese parasız ve çağdaş esaslara uygun olarak sunulmasını savunmuşlar, fakat, Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’nda sosyal sağlık güvencesini herkese yaygınlaştırmak üzere öngörülen Sağlık Kütüğü hükmünün işletilmesini ve ödeme gücü yeterli olmayan vatandaşlara sağlık hizmetlerinin parasız sunulmasını düzenleyen Yeşil Kart Kanunu uygulamasının yaygınlaştırılması ve geliştirilmesini isteyenlere destek vermemişlerdi. Bizce, bu kişi ve kuruluşlar da ilke olarak, sosyal sağlık güvencesinin herkese yaygınlaşmasını ve sağlık hizmetlerinin çağdaş esaslara uygun olarak sunulmasını öngören Genel Sağlık Sigortası’nın gereği gibi uygulanmasına olabildiğince katkı sağlamalı ve bu hizmetlerin parasız olmasını ikinci hedef veya aşama olarak görmelidirler. Bize göre, bu hususta, Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanunda da vatandaşların ödeme yapmalarının öngörülmüş olduğu gözönünde tutulmalıdır.